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Beantwortung von Versicherungsanfragen

 

Die Entwicklung der letzten Jahre zeigt, dass Rückfragen von Versicherungen, bzw. die daraus resultierende Korrespondenz mit Rechnungsempfängern stetig zunimmt. Da geplant ist, das Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) ab 2008 zu verändern, ist u. U. mit noch höheren Anforderungen der Privatversicherungen zu rechnen. Es ist dabei vorgesehen, dass das Leistungsspektrum der Kranken-Versicherungen im Dienstleistungsbereich erweitert wird. Die Versicherungsnehmern der PKV'en könnten daher künftig Serviceleistungen, wie etwa die Beratung über/zu ärztlichen Leistungen, der Berechtigungsprüfung von Entgelt-/Honoraransprüchen, sowie der Zurückweisung unberechtigt erscheinender Entgelt-/Honorarforderungen in Anspruch nehmen. Vorerst gilt dies jedoch nur für Verträge, welche ab dem Jahr 2008 vertragswirksam wurden; erst ab 01.01.2009 wird dies auch für die vor 2008 abgeschlossenen Versicherungsverträge relevant.

Die Versicherungen können dann allerdings nur in extremen Fällen, also nur dann, wenn es sich um ein "auffälliges Mißverhältnis" handeln würde, von ihrer Kürzungsbefugnis Gebrauch machen. Dieses "auffällige Missverhältnis" orientiert sich am "Wucherverbot" gemäß § 138 Abs. 2 BGB. Es ist jedoch zu vermuten, dass die Versicherer vermehrt versuchen werden, die "medizinische Notwendigkeit", sowie auch den Umfang der erbrachten Leistung aus ihrer Sicht zu bewerten.

Wir können daher nur dringend anraten, sämtliche erbrachten Leistungen ausführlich und differenziert zu dokumentieren, z. B. auch bei Beratungen (sowie der "sprechenden Medizin" generell), den Zeitumfang und den Inhalt des Gespräches, oder bei Untersuchungen den Umfang etc. in die Praxisaufzeichnungen mit einfließen zu lassen.
Als weiteres Beispiel kann der Ansatz der GOÄ-Position 34 herangezogen werden, welche erst mit Erreichen eines zeitlichen Aufwandes von mindestens 20 Minuten berechenbar ist und der Gesprächsinhalt die Feststellung/Verschlimmerung einer zumindest nachhaltig lebensverändernden Erkrankung betreffen soll. Diese gebührenrechtlichen Bedingungen müssen dann auch in den Krankenunterlagen definitiv festgehalten werden, um bei Bedarf auch für eine Prüfung herangezogen werden zu können.

Die Notwendigkeit der Heilbehandlung im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 ist aber allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen (BGH-Urteil vom 12.03.2003 - IV ZR 278/01); daran wird sich auch durch das neue Versicherungsvertragsgesetz nichts ändern. Wichtig ist grundsätzlich, dass sämtliche Leistungen detailliert und nachvollziehbar festgehalten und auch begründet werden.

Dies trifft insbesondere auch auf die operativen Leistungen zu. Aus den Dokumentationsunterlagen (z. B. OP-Bericht) sollte immer der genaue Aufwand und die eigenständige Indikation der im zeitlichen Zusammenhang mit erbrachten "Zielleistungen" ersichtlich sein.

Ferner möchten wir Ihnen folgende Hinweise an die Hand geben, auf welche im Falle von Erstattungsproblemen und -zurückweisungen geachtet werden sollte:

Bei Direktkontakt der jeweiligen Versicherung an die Praxis, bzw. an das Abrechnungsunternehmen muss eine auf den Behandlungsfall bezogene Entbindung von der Schweigepflicht seitens des Patienten durch die Kranken-Versicherung nachgewiesen werden. Zeitlich zurückliegende, diesbezügliche Erklärungen des Versicherten sind rechtlich unwirksam (BGH-Urteil - VII ZR 240/91).

Erfolgt eine Anforderung von Behandlungsunterlagen oder Operationsberichten, so erbitten Sie zunächst vorab konkrete Fragen zum Versicherungsfall. Ohne diese kann eine Übersendung von Behandlungsunterlagen durch eine Versicherung nicht gefordert werden (OLG Hamm - 20 W 35/90) - und dürfte sich unter Umständen dann auch erübrigen.

Erfragen Sie den Namen und die Praxisadresse des sog. Beratungsarztes der jeweiligen Versicherungsgesellschaft (BGH-Urteil - IV ZR 418/02), da eine Überlassung an einen nicht approbierten Personenkreis nicht erlaubt ist. Desweiteren hat Ihr Patient einen Anspruch auf eine Kopie der Beurteilung des für die PKV tätigen Arztes.

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