GOÄ-Infothek | 31.08.2020

GOÄ-Faktoren angemessen wählen und richtig begründen.

Kriterien für angemessene Faktoren, Faktorenerhöhungen und Tipps zur korrekten Begründung – Kompakt aufgegriffen.

In unserer täglichen Abrechnungspraxis werden wir häufig nach Kriterien für angemessene Faktoren, Faktorenerhöhungen und Tipps zur korrekten Begründung gefragt. Ein guter Grund, dieses Thema kompakt aufzugreifen.

Zunächst ein Überblick zum Gebührenrahmen gemäß § 5 GOÄ:

  Ärztliche Leistungen Technische Leistungen Laborleistungen
Einfachsatz 1,0 1,0 1,0
Schwellenwert 2,3 1,8 1,15
Höchstwert 3,5 2,5 1,3


Der Schwellenwert,
in der Praxis oft auch Regelsatz genannt, ist der Faktor, bis zu dem man in der Rechnung keine Begründung angeben muss.

Mit dem Schwellenwert wird die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung abgebildet (z.B. 2,3-fach bei ärztlichen Leistungen). Die logische Ableitung daraus ist, dass überdurchschnittlich schwierige und/oder zeitaufwendige Leistungen mit einem höheren Faktor angesetzt werden dürfen. Ebenso aber auch, dass für eine besonders einfache oder schnelle Leistung ein niedrigerer Faktor gewählt werden soll.

Im § 5 GOÄ werden die Kriterien für die Bemessung des Faktors benannt. Dies sind primär die Schwierigkeit und der Zeitaufwand. Die dort auch genannten „Umstände bei der Ausführung" treffen selten zu.

Die Begründung zur Wahl eines Faktors ÜBER dem Schwellenwert muss sich folglich immer auf die oben genannten Kriterien UND auf die einzelne Leistung beziehen.

Vermeiden Sie allgemeine Begründungen wie „erhöhter Zeitaufwand" oder „technische Schwierigkeit", da sie als nicht ausreichend gewertet werden. Berücksichtigen Sie den Versicherungsstatus des Patienten. Einige, wie z.B. die KVB I-III sowie der Basis- und Standardtarif, sehen keine Steigerung der Faktoren vor.

Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben.
(§ 5 Abs.2)

Einige Beispiele:

Schwierigkeiten der Leistungserbringung:
Multimorbidität / besonders schwere Grunderkrankung / komplizierte Begleiterkrankung / Untersuchungen von mehreren Organgebieten / akute Schmerzen / akute Entzündung / Unruhe / instabiler Kreislauf / instabile Atmung / schlechte Venenverhältnisse / erhebliche Adipositas / übergroßes Hämatom / multiple Verletzungen / ausgedehnte Verwachsungen usw.

Besonderheiten hinsichtlich des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung:
Deutliche Überschreitung des üblichen Zeitaufwandes / nachhaltige Überschreitung der in der Leistungslegende geforderten Mindestdauer durch besondere medizinische Anforderungen im Einzelfall aus den vorgenannten Anlässen usw.

Umstände bei der Ausführung der Leistung:
Leistungen am Unfall-/Notfallort / extreme Verständigungs- bzw. Sprachschwierigkeiten z. B. Aphasie usw.

 

WICHTIG! Es muss nachweisbar sein, welche Umstände dazu führten, die Leistung nach „billigem Ermessen" zu erhöhen. „Billig" heißt hier „unter Beachtung der vorgegebenen Kriterien und angemessen".
Dokumentieren Sie für eventuelle Nachfragen und zur Argumentation alle Schwierigkeiten und Besonderheiten der Leistungen differenziert in Ihren Unterlagen.

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