Der Behandlungsfall – was Sie für die Abrechnung wissen müssen.

Die GOÄ bezieht sich bei der Beschreibung von Abrechnungsmöglichkeiten immer wieder auf den sogenannten „Behandlungsfall“. Mit der juristischen Definition, Abgrenzung und Fristvorgaben vor Augen unterlaufen Ihnen bei der Privatabrechnung keine Fehler – und Sie verschenken kein Geld.

„Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes.“

Definition „Behandlungsfall“ – Allgemeine Bestimmungen zu Abschnitt B GOÄ

Schwierigkeiten bereitet oft die Definition und Abgrenzung  „derselben Erkrankung“ im Bezug auf den Behandlungsfall. Hier ist es zunächst hilfreich zu erinnern, dass der Verordnungsgeber bei normalen Behandlungsfällen eine mehrfache Vergütung (z. B. bei GOÄ-Ziffer 1 und 5) einschränken wollte.

Als neuer Behandlungsfall gilt:

• Eine neue Erkrankung – auch vor Ablauf der Monatsfrist bei einer vorherigen Erkrankung. Dies ist z. B. auch bei unterschiedlichen Impfungen und Testungen anwendbar.
• Wenn eine bestehende Erkrankung ihren Charakter nachhaltig ändert, z. B. ein vorher ruhender Nierenstein löst eine Kolik aus; ein Patient mit Bluthochdruck bekommt Herzrhythmusstörungen.
• Wenn der Patient nach einer externen Weiterbehandlung (ambulant/stationär) wieder in die Praxis zurückkehrt, beginnt dort ein neuer Behandlungsfall (z. B. Diagnose: Zustand nach ...); dies gilt auch vor Ablauf der Monatsfrist.

Infiziert sich zum Beispiel eine vom Arzt im vorherigen Kontakt behandelte stark verschmutzte Wunde, handelt es sich nicht um einen neuen Behandlungsfall, wenn nur eine antibiotische Therapie eingeleitet wird. Es muss sich in der Diagnose nachhaltig etwas verändern.

In der Praxis kann es dazu kommen, dass es mehrere parallele „Behandlungsfälle“ gibt. Sie sind separat zu sehen und einzeln abrechnungsfähig. Um die Abgrenzung der „Behandlungsfälle“ zu verdeutlichen und die Erstattung zu erleichtern, sollten eindeutige Hinweise wie „neuer Behandlungsfall“ und/oder „neue Diagnose ….“ in der Rechnung erfolgen.

Als einzige Leistungen sind die GOÄ-Nummern 1 und/oder 5 im Behandlungsfall so oft abrechenbar, wie sie erbracht wurden. Die beiden Ziffern sind mehrmals täglich berechnungsfähig. Bei Abrechnung sind dann Uhrzeitangaben der Behandlungen erforderlich.

Sofern die GOÄ-Ziffern 1 und 5 "verbraucht" sind, kann ggf. zumindest der entsprechende Zuschlag nach Buchstabe A - D berechnet werden. Die erbrachte Leistung des Arztes sind dann ohne Berechnung anzugeben.

Zwingend notwendig für die Rechnungsstellung und eventuelle Rückfragen ist auf jeden Fall eine sehr gute Dokumentation der Diagnosen und Daten in den Akten.

Die UV-GOÄ ist eine spezielle Gebührenordnung für die Abrechnung ärztlicher Leistungen bei gesetzlich Versicherten in Deutschland, die einen Arbeitsunfall, Wegeunfall oder eine Berufskrankheit erlitten haben. Sie gilt für pflichtversicherte und freiwillig gesetzlich versicherte Personen.

Die gesamte ambulante Versorgung der Folgen eines Unfalles innerhalb von drei Monaten stellt einen Behandlungsfall dar. Die UV-Nummer 1 ist daher innerhalb von drei Monaten nur einmal neben den Leistungen nach den Abschnitten C bis O der UV-GOÄ möglich, Nummer 6 kann maximal dreimal berechnet werden.

Hierbei gilt es, die Unterschiede zur GOÄ zu beachten:

• UV-Nummer 1 umfasst eine symptombezogene Untersuchung.
• UV-Nummer 6 stellt eine umfassende Untersuchung mit besonderem differentialdiagnostischem Aufwand einschl. Beratung dar.
• UV-Nummer 11 steht für eine Beratung als alleinige Leistung.

Wird eine Behandlung aufgrund eines neuen Unfalls erforderlich, beginnt ein neuer Behandlungsfall – ggf. auch vor Ablauf der Drei-Monatsfrist. Je Unfall ist eine separate Rechnung erforderlich. 

Wenn es der Krankheitsfall gebietet, können die UV-Nummern 1-15 allein unter Angabe der Uhrzeit täglich mehrfach berechnet werden; eine Begründung ist zu den UV-Nummern 6-10 generell erforderlich, bei den UV-Nummern 1-5 und 11-15 nur auf Verlangen.

Abrechnung bei belegärztlicher Weiterbehandlung

Die Belegärztliche Behandlung stellt einen eigenständigen Behandlungsfall dar. Wird die ambulante Behandlung innerhalb von drei Monaten durch den Belegarzt weitergeführt, stellt sie einen separaten Behandlungsfall dar. Damit ist eine entsprechende Berechnung der Beratungs- und Untersuchungsleistungen wieder möglich.

Wahlärztliche Leistungen bei stationärer und ambulanter Behandlung

Stationäre Leistungen werden von den Berufsgenossenschaften in der Regel nur als Allgemeine Krankenhausleistungen über den Pflegesatz vergütet. Es steht den Patienten frei, wahlärztliche Leistungen zu vereinbaren. Diese sind von der privaten Krankenversicherung bzw. vom Patienten persönlich zu bezahlen. Auch bei ambulanten und belegärztlichen Leistungen ist der Patient nicht verpflichtet, sich nach den UV-GOÄ-Richtlinien behandeln zu lassen. Es steht ihm frei, eine privatärztliche Behandlung zu vereinbaren. Hierzu muss ein Behandlungsvertrag abgeschlossen werden. Auch eine Honorarvereinbarung ist in diesem Fall sinnvoll.