Die ärztliche Dokumentation: Worauf es ankommt

Was alles in der Dokumentation einer Behandlung stehen muss, regelt § 630f BGB.

Darin heißt es:

1. Der Behandelnde hat eine Patientenakte in Papier oder elektronischer Form zu führen.
2. Die Dokumentation muss im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung erfolgten.
3. Berichtigungen und Änderungen dürfen vorgenommen werden, sofern der ursprüngliche Inhalt und das Datum der Änderung erkennbar bleiben.
4. Der Behandelnde ist verpflichtet, Maßnahmen und Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und deren Ergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkung(en), Eingriffe und ihre Wirkung(en), Einwilligungen, Aufklärungen und Arztbriefe.
5. Die Patientenakte ist, sofern keine andere Vorschrift eine längere Aufbewahrung fordert, für die Dauer von 10 Jahren aufzubewahren.

Je genauer, desto besser!

Viele private Kostenträger fordern bei Operationen Nachweise (OP-Bericht) an, um die Kostenübernahme zu überprüfen. Im § 9 der Musterbedingen der PKV ist unter Absatz 2 Folgendes verankert:
Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist.

Dabei ist es von enormer Wichtigkeit, alle Leistungen akribisch zu dokumentieren, da laut BGH-Urteil vom 11.11.2014 Az.: VI ZR 76/13 ...

... „das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme die Vermutung begründet, dass die Maßnahme unterblieben ist."

Daher hat z. B. die genaue Beschreibung einer Operation oder operativer Einzelschritte, die schwierig waren, eine sehr große Bedeutung. Welche Schwierigkeiten aufgetreten sind, muss sich im OP-Bericht widerspiegeln. Der private Kostenträger muss beim Lesen eines OP-Berichts klar erkennen können, dass Abweichungen vom Schwellenwert gerechtfertigt sind und auch alle abgerechneten Leistungsziffern tatsächlich erbracht wurden.

Für den privaten Kostenträger gilt der Leitsatz: „Was nicht dokumentiert ist, wurde nicht erbracht." Somit kann geschlussfolgert werden, dass eine ungenügende Dokumentation zu Honorareinbußen führen kann.

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