Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) für Selbstzahler richtig abrechnen

IGeL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen) sind medizinische Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) enthalten sind. Die Abrechnung erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Da die Kosten von den Patienten getragen werden, werden sie häufig auch als Selbstzahlerleistungen bezeichnet. 

Gründe, warum manche Leistungen nicht von der gesetzlichen oder privaten Krankenkasse getragen werden:

• Mangelnde Evidenz – fehlen ausreichende wissenschaftlichen Belege, nimmt sie der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nicht in den Leistungskatalog der GKV auf.
• Neuartige Leistungen, deren Nutzen noch nicht bewertet wurde.
• Gesetzliche Vorgaben, wie z.B. bestimmte Atteste oder Reiseimpfungen, gehören per Gesetz nicht zu den Aufgaben der GKV.
• Wunschleistungen bzw. „Leistungen auf Verlangen“, wie z.B. Schönheitsoperationen, die von Patienten gewünscht aber medizinisch nicht notwendig sind.

Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte bestimmen sich nach der Gebührenordnung für Ärzte, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist (GOÄ § 1 Abs. 1). Auch jede IGeL-Leistung muss korrekt nach GOÄ in Rechnung gestellt werden. IGeL-Leistungen zu Pauschalpreisen, die nichts mit der GOÄ zu tun haben, sind unzulässig. Auch Sofortzahler haben Anspruch auf eine korrekte Abrechnung. Erst mit dem Erhalt einer der GOÄ entsprechenden Rechnung wird die Vergütung fällig (§ 12 Abs. 1, GOÄ). Vorher trifft den Patienten keine Zahlungsverpflichtung.

Vertragspartner des Arztes bei Wunschleistungen ist grundsätzlich der Patient und nie die Versicherung. Dabei spielt es keine Rolle, ob er gesetzlich oder privatversichert ist. Auch Privatpatienten haben die Möglichkeit, „Leistungen auf Verlangen“ in Anspruch zu nehmen, denn nicht alle Leistungen sind medizinisch notwendig und durch privaten Versicherungsschutz abgedeckt.

Die (Privat-) Abrechnung von IGeL-Leistungen muss folgendes enthalten:

• Datum der Leistungserbringung
• Gebührennummer nach GOÄ
• Bezeichnung der Leistung nach GOÄ einschl. einer in der Leistungsbeschreibung ggf. genannten Mindestdauer)
• Betrag
• Steigerungssatz
• Kennzeichnung der Leistungen mit „auf Verlangen des Zahlungspflichtigen“ (GOÄ: § 1 Absatz 2 Satz 2)

Alle GOÄ-Bestimmungen, die grundsätzlich bei einer Privatabrechnung gelten, müssen auch bei der Behandlung mit individuellen Gesundheitsleistungen eingehalten werden. 

• Je nach Aufwand und Schwierigkeit dürfen Sie den einfachen bis 2,3-fachen Gebührensatz ansetzen.
• Eine Steigerung ist bis zum 3,5-fachen Höchstsatz zulässig - bei Steigerungen über den Schwellenwert ist eine Begründung in der Liquidation zwingend notwendig.
• Soll die Leistung sogar über 3,5-fach gesteigert werden, ist gemäß § 2 GOÄ zusätzlich eine Honorarvereinbarung notwendig. 

Die Berechnung einer Pauschale für Sachkosten/Auslagen plus ärztlicher Leistung sowie ein Faktor unter 1,0 entsprechen nicht den Vorschriften der GOÄ und sind daher nicht zulässig. 

Leistungen aus dem Speziallabor (GOÄ M III/M IV) müssen grundsätzlich von dem Arzt, der sie persönlich erbracht hat, dem Patienten in Rechnung gestellt werden (GOÄ § 4 Abs. 2).

Häufige IGeL-Leistungen aus dem Labor:

• Blutgruppenbestimmung auf Wunsch
• Anlassbezogene Laborteiltest auf Patientenwunsch (z.B. Leber- und Nierenwerte, Blutfette, Sexualhormone, Schilddrüsenfunktion, HIV-Test)
• Untersuchung auf Helicobacter-pylori-Besiedlung mittels 13C-Harnstoff-Atemtest als Primärdiagnostik
• Zusatzdiagnostik in der Schwangerschaft auf Wunsch der Schwangeren (z.B. AFP, Toxoplasmose, Tripletest zur Abschätzung des M. Down)
• Tests zum Ausschluss von Metallallergien (z.B. auch Amalgam) ohne Vorliegen anamnestischer oder klinischer Hinweise

Zwingend erforderlich ist der Abschluss eines schriftlichen Behandlungsvertrags (§ 18 Bundesmantelvertrag). Zum einen, weil er dem Patienten die Seriosität der ärztlichen Leistung vermittelt, zum anderen schützt er den Arzt vor finanziellen Verlusten, wenn der Patient die Honorarzahlung nicht leisten will. Solch ein Vertrag muss dem Patienten ausgehändigt werden.

Folgende Aspekte muss ein Behandlungsvertrag enthalten:

• Genaue Beschreibung der zu vereinbarten Leistungen
• Voraussichtliches Gesamthonorar inkl. GOÄ-Ziffern und Gebührensatz
• Zustimmungserklärung des Patienten
• Aufklärungserklärung des Patienten darüber, dass es sich nicht um eine Kassenleistung handelt

Der Patient muss ausführlich über die Behandlung sowie deren Nutzen und Kosten aufgeklärt werden. Das Gespräch dazu muss in deutlichem zeitlichem Abstand vor der Behandlung stattfinden, damit der Patient die Möglichkeit hat, in Ruhe darüber nachzudenken.

Folgende Punkte sollte Ärzte bei der Aufklärung von Patienten beachten:

• Umfassende und verständliche Aufklärung über Nutzen und Risiken der IGeL, deren Kosten und alternative Kassenleistungen
• Transparente Indikationsstellung – insbesondere bei Leistungen, die bei entsprechender Indikation Kassenleistung wären
• Sachliche Information ohne marktschreierische oder anpreisende Werbung
• Freiwillige Entscheidung des Patienten ohne Drängen oder Verunsichern
• Ausreichende Bedenkzeit für Patienten
• Schriftliche Dokumentation der Aufklärung